Wellicht zat uw vis er deze week al in verpakt. Ik bedoel in het AD van afgelopen zaterdag. Daarin stond weer de jaarlijkse top 100 van Nederlandse ziekenhuizen, die wordt opgesteld op basis van de de basisset prestatie-indicatoren van de IGZ. Het leverde wederom de verwachte verhitte reacties op. Die storm is overigens ook al weer voorbij. Net als in vorige jaren bleek ook dit jaar dat een ziekenhuis het verkeerde getal had aangeleverd. Beetje dom van dat ziekenhuis, zo vond menigeen. Ze hadden niet 17% sterfte na AMI of hartfalen maar 9%. Waren ze zich niet rot geschrokken toen ze die 17% hadden gezien bij aanlevering, dit voorjaar? Het was per slot van rekening geen nieuwe indicator. Gelukkig was dit het enige ziekenhuis dat zijn getallen verkeerd aangeleverd. Van de rest zijn in ieder geval geen signalen vernomen dat er iets mis was met de cijfers, dus dan zit het wel snor ;-).
En nu maar kiezen met z’n allen. Het kan weer, met verse cijfers…… van vorig jaar. Maar pas wel een beetje op: resultaten uit het verleden bieden geen garantie voor de toekomst of zelfs het heden. Want wie vorig jaar rond deze tijd dacht dat hij in het Flevo Ziekenhuis door de nummer één werd geholpen aan zijn buikaorta had het mooi mis op dat moment. Naar nu blijkt was het Flevo bezig te kelderen naar nummer 50 in de lijst. En dat kwam o.a. doordat ze in het Flevo minder dan de helft van het benodigde aantal buikaorta’s doen, om aan de volumenorm te voldoen! Dat levert heel wat minpunten op. Had u dat als patiënt toen maar geweten. Had u het kunnen weten? En als u het had geweten, was u naar een ander ziekenhuis gegaan?
Om eerlijk te zijn, ik ben nog niet zo gerustgesteld als een ziekenhuis ruim voldoet aan een volumenorm. Of die 80 aorta-operaties in dat hele grote ziekenhuis een goede uitkomst hebben weten we namelijk niet, want daar vragen we niet naar. Toch zou ik dàt juist wel eens willen weten, eigenlijk dit liever dan het aantal keer dat ze die operatie doen. En dan ook graag wat actueler want ik denk dat de dynamiek in een ziekenhuis heel groot is. Kijk maar naar het Maasstad Ziekenhuis. In een jaar tijd heeft de Kliebsiella bacterie daar heel wat aangericht, wat we vorig jaar rond deze tijd niet wisten op basis van cijfers uit 2009. Dat kon het AD en de Inspectie in 2010 ook niet weten. Maar het Maasstad kon het in 2010 wel weten. Sterker nog, ieder ziekenhuis kan in principe weten wat er vorige week is gebeurd met haar patiënten. En diezelfde patiënten zouden dit ook moeten weten.
Dit najaar wordt de HSMR 2010 voor het eerst gepubliceerd voor ieder ziekenhuis als indicator voor de veiligheid en kwaliteit in het ziekenhuis. Wat is het nut van deze indicator als deze betrekking heeft op de zorg die meer dan een jaar geleden geleverd is (want het cijfers is mede gebaseerd op opnamecijfers van januari 2010). Het kan nu al weer heel anders zijn. Op die manier heeft zo’n indicator geen relevantie voor de veiligheid, want bij veiligheid hoort tijdigheid. Early warning noemen de Engelsen dat. Kortom ieder ziekenhuis zou zijn uitkomsten en risico’s continu en week tot week moeten monitoren en ingrijpen als er bellen afgaan. Dat is zij aan haar huidige en toekomstige patiënten verplicht.
 

André van der Veen, De Praktijk Index.
 

Van politieke keuze naar buzz-woord

Het begrip marktwerking heeft in Den Haag zijn kracht verloren. Waar het eerst stond voor het stimuleren van innovatie en ondernemerschap 'voor een betere kwaliteit' is het nu synoniem met 'kostenbeheersing' en ‘out of control’ zijn.
Als een begrip niet meer is geworden dan een buzz-woord voor de camera zal je er ook alles mee kunnen doen. Zoals het je uitkomt.

In de afgelopen regeerperiodes is een stelsel uitgewerkt met duidelijke taken en verantwoordelijkheden, bv. de zorgverzekeringswet. Zorg moet gecontracteerd worden in termen van volume, kwaliteit, toegankelijkheid voor iedereen en helder zicht op kwaliteit.
Een systeem waar lang over is nagedacht. Marktwerking is een logische vervolgstap in een reeks van ontwikkelingen. Het begin ligt bij de ‘uitvinding’ van het ziekenfondsstelsel destijds door de ‘nazi bezetters’.

Het komt kennelijk nu niet meer uit dat het veld gaat werken zoals eerder politiek bedacht is: eigen verantwoordelijkheid en minder centrale bemoeienis. Toegegeven dat ieder in de nieuwe verhoudingen moet ingroeien en dat een aantal (systeem) randvoorwaarden nog niet zijn uitgewerkt. Randvoorwaarden overigens waar de verantwoordelijkheid grotendeels is belegd bij (semi)overheidsinstellingen.
De switch naar centralisme en beheersing is des te pijnlijker omdat het de werkvloer, het management en de beleidsmakers in de gezondheidszorg nu feitelijk diskwalificeert. Om nog maar te zwijgen over de patient; wel een grote groep kiezers. Gezondheidszorg zal opnieuw een verkiezingsthema worden.

Laten we eens om ons heenkijken; is marktwerking zo slecht?
Neem nu Colombia, een land waar recht-toe-recht-aan voor marktwerking is gekozen. Een land met een slecht imago. Een relatief kleine groep ‘boeven’ in de markt van drugs en geweld in een land van ruim 43 miljoen inwoners bepalen het beeld. Boeven die oorspronkelijk diverse sociale en politieke keuzes maakten. Die komen nu echter niet meer zo goed uit.
Ook in de gezondheidszorg is voor marktwerking gekozen. Door een systeem van sociale verzekeringen is zorg voor vrijwel elke inwoner inmiddels toegankelijk en betaalbaar. De contractering van de zorg is geprivatiseerd, onafhankelijke instituten zien toe.
Op vele fronten wordt gewerkt aan verbetering van de kwaliteit van leven. Inmiddels kan er weer gereisd worden door het land, functioneren onderwijs, zorg en de economie. De Colombiaanse peso is in waarde gestegen. Het imago van onveiligheid klopt grotendeels niet meer.
Klinkt mooi. De cultuur van het land is echter nog niet meegegroeid. Je kunt eigenlijk alleen op je ‘familiekring’ vertrouwen. Veel bureaucratie, zorg die niet geleverd word door niet afgegeven machtigingen met bijbehorende rechtszaken, hoge kosten van de uitvoering, uitgeknepen tarieven voor de werkers in de zorg. Daarnaast is de corruptie gebleven.
Het gevolg is een onvrede in brede lagen van de bevolking: de gezondheidzorg is een verkiezingsthema geworden.
Twee landen met een geheel verschillende historie en zorgstelsels die nog niet eens zoveel verschillen. De redenen dat zorg een verkiezingsthema is geworden verschillen wel:
In Colombia is de patiënt ontevreden en de aanbieder van zorg: de verbetering kan daarmee een duidelijk focus krijgen. En dit levert weer een toegevoegde waarde voor de patient omdat de markt gaat werken.
In Nederland is vooral de overheid en politiek ontevreden omdat de markt niet zou werken. Keuzes worden in het licht van beheersing gezien.
In beide landen is nog een lange weg te gaan.
Hopelijk wordt toegevoegde waarde voor de patiënt in Nederland geen buzz-woord.

“Het probleem zijn de managers, daar zijn er veel te veel van! En die doen hun werk niet goed! “Wij gaan nu tijd investeren in wat eigenlijk het ziekenhuis al lang had moeten regelen. Gaat er nu dan eindelijk wel iets mee gebeuren?’
Wij horen deze reactie vaak in gesprekken met maatschappen wanneer we in onze rol van adviseur en begeleider van een veranderproces de partijen in een ziekenhuis helpen een gezamenlijk doel te realiseren.
Je kunt zeggen dat er in ziekenhuizen altijd sprake is van ‘ingebakken dualiteit’. Specialisten zijn expert op hun vakgebied, het primaire zorgproces. Daarin steken zij al hun tijd en aandacht.
Bestuurders en managers moeten ervoor zorgen dat iedereen zijn werk goed kan doen, binnen de financiële kaders. Tegelijkertijd worden bestuurders steeds meer verantwoordelijk gehouden voor kanten van het primaire proces die minder met beheer en financiën te maken hebben, maar die sterk verweven zijn met het primaire proces, zoals patiëntveiligheid. Managers en specialisten zien zich gedwongen zich meer met elkaar vakgebieden bezig te houden: specialisten met kosten en organisatie, bestuurders met medische inhoud.
Uiteindelijk moet verandering en innovatie vanuit de inhoud komen! Dat kan niet vanuit de directiegang alleen.
Deze verandering in verantwoordelijkheden en vrijheidsgraden vraagt van beide partijen bewuste aandacht, flexibiliteit, begrip en bouwen aan een vertrouwensrelatie. De belangen zijn niet in iedere situatie gelijkgericht. Om verder te komen moeten specialisten en bestuurders oog hebben voor elkaars behoeften en belangen. En dan kan het nog flink wringen!
Wij zien dat in verschillende ziekenhuizen deze processen nogal verschillend kunnen verlopen. Daarbij spelen niet alleen verantwoordelijkheden en bevoegdheden een belangrijke rol.
In zo’n sterk veranderend speelveld is veel afhankelijk van persoonlijkheid en karakter van de belangrijkste spelers en opinion leaders: zijn die innovatief en communicatief sterk, dan lukt het vaak om samen een heel stuk verder te komen.
In dat krachtenveld is ons werk als begeleider en ‘smeerolie’ van een veranderingsproces afwisselend en spannend. Wij organiseren de vertaalslag tussen de partijen, en het leeuwendeel van onze aandacht gaat dan ook naar tijdige en zorgvuldige communicatie. Daarnaast kan het gaan over een variëteit aan onderwerpen: van bekostigingssystemen naar conflictbemiddeling, van organisatie van zorgpaden naar kostprijzen, van besturingsmodellen naar maatschapsorganisatie.
Ook voor ons geldt: never a dull moment…

De eisen die gesteld worden aan service worden in de gezondheidszorg steeds groter. Immers, wanneer onze patiënt een klacht heeft is het reduceren van onzekerheid omtrent de oorzaak van die klacht eerste prioriteit. In het kader van het verbeteren van de service is op veel poliklinieken al gewerkt aan het verkorten van de toegangstijd. Het doorbraakproject “werken zonder wachtlijst” werd hierbij veelal als methodiek gebruikt. Het succes op lange termijn is wisselend en hangt af van de vasthoudendheid van (een van de) dokters of leidinggevenden. De Theory of Constraints, ontwikkeld in de productie-industrie in de jaren ’80 van de vorige eeuw door Dr. Eli Goldratt, leert ons dat het in het kader van verbeteren van de service aan patiënten niet in alle gevallen is het verstandig te starten met het verbeteren van de poliklinische toegangstijd.

Als we het zorgtraject van de patiënt in het ziekenhuis bekijken is de start veelal de verwijzing naar het ziekenhuis, het eind wordt in veel gevallen gevormd door een afsluitende brief, door medewerkers van de typekamer gestuurd naar de aanvrager.
Wanneer we geen genoegen willen nemen met “window dressing” maar het zorgtraject voor de patiënt écht willen verbeteren, dan moeten we niet langer praten over wachttijden of toegangstijden, maar over doorlooptijden: de tijd van verwijzing tot en met afsluitende brief. In elk ziekenhuis hebben we dan bij de doorlooptijden te maken met een zogenaamde scheve distributie: sommige patiënten vliegen door het zorgtraject, anderen moeten genoegen nemen met een onnodig lange doorlooptijd. Veelal hebben we dan te maken met het bestaan van een onevenredig grote hoeveelheid “onderhanden werk” in ons zorgsysteem. Het verkorten van de toegangstijd in een dergelijk verstopt systeem leidt voor alle patiënten tot een verdere verslechtering van de doorlooptijden, immers, de hoeveelheid onderhanden werk neemt daarmee toe.

Oplossing van de problemen in een dergelijk zorgsysteem begint in de typekamer: wegwerken van het onderhanden werk begint achterin het zorgsysteem.
De Praktijk kan u helpen met het leren én verankeren van deze uitgangspunten in uw organisatie en het bereiken van een onvoorstelbare en blijvende verbetering van de doorlooptijden. Effect is tevens dat er veel capaciteit vrijkomt waarin meer patiënten behandeld kunnen worden.